Miocarditi e pericarditi nell’era del Covid-19, qual è il legame? La parola al dottor Cappelli

Come agisce l’infezione acuta da Covid sul cuore? L’incidenza di miocarditi e pericarditi è aumentata nel nostro territorio? E’ corretto sostenere che nel medio e lungo periodo non abbiamo idea di quale conto a livello cardiaco e di altri organi presenterà il Covid? Il rischio di sviluppare una miocardite in seguito a vaccinazione anti-Covid è più basso rispetto a quello legato all'infezione da SARS-CoV-2? A far luce sul legame esistente tra patologie cardiache e Covid-19 è il dottor Stefano Cappelli, direttore dell’Unità Operativa di Cardiologia dell’Ospedale Ramazzini di Carpi.

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dottor Stefano Cappelli, direttore dell’Unità Operativa di Cardiologia dell’Ospedale Ramazzini di Carpi

Miocarditi e pericarditi sono malattie infiammatorie che interessano rispettivamente il muscolo cardiaco (miocardio) e il foglietto che riveste il cuore (pericardio), in assenza di cause ischemiche. Entrambe le condizioni possono manifestarsi con sintomi simili (dolore toracico, mancanza di respiro e palpitazioni) e possono anche sovrapporsi. Nella popolazione generale si osservano ogni anno circa 10-20 nuovi casi di miocarditi e fino a circa 28 nuovi casi di pericardite ogni 100.000 persone, con una frequenza maggiore nei maschi giovani (16-65 anni). Le cause più frequenti sono solitamente di carattere infettivo, SARS-CoV-2 compreso. “Circa il 12%-20% dei pazienti ospedalizzati per Covid-19 e circa l’1%-3% dei giovani atleti guariti dall’infezione hanno evidenza di un danno cardiaco. Inoltre, miocardite e pericardite rientrano fra le manifestazioni della sindrome infiammatoria multisistemica nei bambini e nei giovani con Covid”, si legge nel Rapporto annuale sulla sicurezza dei vaccini anti-Covid 19 di Aifa. Per tale motivo, entrambi gli eventi sono stati inseriti nella lista prioritaria degli eventi avversi di speciale interesse da monitorare sia nel pre che nel post-marketing dei vaccini. Nel corso di questa attività di monitoraggio, il Comitato di valutazione dei rischi per la farmacovigilanza (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee – PRAC) dell’Ema – Agenzia europea per i medicinali ha iniziato una revisione dei casi di pericardite e miocardite segnalati dopo vaccinazione con vaccini a mRNA nello spazio economico europeo e in tutto il mondo. Alla luce di due studi epidemiologici europei, uno scandinavo e uno francese, il  PRAC EMA (in data 03/12/2021) è giunto alla conclusione che il rischio di miocardite e pericardite dopo vaccini a mRNA è “molto raro, ovvero, nelle stime più frequenti, fino a 1 caso ogni 10.000 persone vaccinate, soprattutto nei giovani di sesso maschile. Sebbene non si disponga ancora di dati a lungo termine, l’andamento clinico delle miocarditi associate ai vaccini anti-Covid ha mostrato dei tempi di risoluzione più brevi rispetto alle miocarditi di altra origine”, si legge nel Rapporto (Per approfondire l’argomento vi rimandiamo al Rapporto annuale sulla sicurezza dei vaccini anti-COVID-19, disponibile al link: https://www.aifa.gov.it/documents/20142/1315190/Rapporto_annuale_su_sicurezza_vaccini%20anti-COVID-19.pdf).

A far luce sul legame esistente tra patologie cardiache e il Covid è il dottor Stefano Cappelli, direttore dell’Unità Operativa di Cardiologia dell’Ospedale Ramazzini di Carpi a cui chiediamo:

Come agisce l’infezione acuta da Covid sul cuore?

“Il 20% dei pazienti Covid 19 ospedalizzati presentano un danno miocardico infezione-correlato. Il danno può essere di tipo infiammatorio (Pericarditi e Miocarditi) o di tipo ischemico (ovvero con un interessamento delle Coronarie). A questo vanno aggiunte le alterazioni del sistema emocoagulativo che portano a un incremento dei fenomeni tromboembolici (embolie polmonari, ictus ischemici)”.

Ci sono alcuni guariti che presentano fenomeni specifici di interessamento cardiaco sviluppati nella fase acuta che possono continuare nel tempo o insorgere successivamente. Ha notato un aumento dell’incidenza di tali patologie dall’inizio della pandemia?

“In termini assoluti, nella nostra realtà, non abbiamo registrato un incremento statisticamente significativo anche se sicuramente abbiamo notato successivamente che i pazienti con Covid-19, sani o con precedenti cardiovascolari, hanno presentato un maggior numero di eventi a distanza dall’infezione”.

L’infezione da Sars-Cov2 può causare manifestazioni cliniche, anche importanti, a mesi di distanza dalla guarigione. Si parla, infatti, di Long Covid come di una sindrome post-virale a sé. A livello cardiaco come si può manifestare il Long covid?

“Sono stati pubblicati numerosi lavori a tal proposito e proprio poco tempo fa su Nature Medicine sono usciti i risultati di un ampio studio retrospettivo statunitense sulle conseguenze a lungo termine del Covid-19 sull’apparato cardiovascolare . I dati mettono in evidenza un aumento del rischio di andare incontro, a un anno dall’infezione, a moltissime patologie cardiache tra cui infarti, ictus e scompenso cardiaco. Dallo studio è emerso che una precedente infezione da Covid-19 è risultata associata a un rischio “relativo” del 72% maggiore di scompenso cardiaco, del 62% maggiore di infarto e del 52% maggiore di ictus. E’ stata poi evidenziata la correlazione fra conseguenze cardiache e gravità dell’infezione: più grave il Covid-19, più gravi le conseguenze. Tuttavia, il rischio cardiovascolare è risultato più elevato anche nelle persone che avevano contratto Covid-19 in forma lieve”.

Le risonanze magnetiche cardiache effettuate su alcuni pazienti che hanno avuto il Covid, nel lungo periodo, mostrano alterazioni, presenza di fibrosi miocardica, ovvero vere proprie cicatrici… Un cuore meno “elastico”, in futuro, potrebbe predisporre a un rischio maggiore di scompenso cardiaco?

“Sì, potenzialmente un cuore nel cui contesto muscolare è presente una fibrosi potrebbe andare incontro a fenomeni di dilatazione e di rimodellamento strutturale, tutte alterazioni predisponenti ad eventi aritmici e all’insufficienza cardiaca”.

E’ corretto sostenere che nel medio e lungo periodo non abbiamo idea di quale conto a livello cardiaco e di altri organi presenterà il Covid?

“Per valutare i possibili effetti a lungo termine sono necessari studi di ampie dimensioni, con campioni di studio rappresentativi della popolazione generale e che tengano conto di elementi che potrebbero impattare sui risultati, come la vaccinazione. Soprattutto è necessario disporre di evidenze scientifiche così prodotte prima di dare avvio a qualsiasi intervento mirato di salute pubblica”.

Il comitato per la sicurezza dell’EMA, come si legge sul sito dell’Agenzia Italiana del Farmaco (Aifa) ha confermato il rischio di miocardite e pericardite in seguito alla vaccinazione con i vaccini a mRna definendolo però “molto raro”, il che significa che può essere colpita fino a “1 persona su 10.000 vaccinati”. Inoltre, i dati mostrano che l’aumento del rischio di miocardite dopo la vaccinazione è maggiore nei maschi più giovani.

“La miocardite è una malattia infiammatoria del muscolo cardiaco, comunemente causata da infezioni da agenti virali, che interessa circa 10-20 soggetti su 100.000 ogni anno nella popolazione generale. Lo sviluppo di miocardite (talvolta associata a pericardite) in seguito alla vaccinazione è un evento raro e costituisce negli States  circa lo 0.1% degli oltre 620.000 report presenti nel Sistema di Registrazione degli Eventi Avversi da Vaccino (VAERS) della Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti d’America in un arco temporale di 18 anni. Mentre la miocardite e la pericardite non associate a vaccinazione sono entità nosologicamente definite da specifici criteri clinici, laboratoristici e di immagini strumentali, non è chiaro come definire le forme da sospetta origine vaccinale. Nella maggior parte dei report si è osservata l’insorgenza di segni e sintomi di pericardite e miocardite a breve distanza dal completamento del ciclo vaccinale con seconda dose. L’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) in una nota informativa pubblicata il 19 luglio 2021 in accordo con EMA riguardo ai vaccini ad mRNA riportava che “i casi di miocarditi e pericarditi si sono verificati principalmente nei 14 giorni successivi alla vaccinazione”.

Il rischio di sviluppare una miocardite in seguito a vaccinazione anti-Covid è più basso rispetto a quello legato all’infezione da SARS-CoV-2? E’ vero che chi la contrae dopo essersi vaccinato ha per lo più un decorso benigno?

“Allo stato attuale dalle conoscenze e dai report “real world”, i casi di miocardite e pericardite in giovani individui prevalentemente di sesso maschile, dopo la vaccinazione mRNA contro il Covid-19, si possono verificare molto raramente e in percentuale minore rispetto ai casi legati all’infezione;  comunemente,  tali situazioni,  si manifestano con forme cliniche lievi caratterizzate da un’evoluzione favorevole. Nonostante questi rari eventi, in corso di pandemia, il bilancio tra rischio e beneficio è decisamente a favore della vaccinazione. Non esistono ad oggi dimostrazioni di una relazione certa causa-effetto tra vaccinazione e sviluppo di miocardite e pericardite, nonostante il breve intervallo temporale tra i due eventi suggerisca la presenza di una relazione”. 

In questi mesi abbiamo letto di sportivi ritiratisi da competizioni di alto livello per problemi cardiaci e di altri che hanno addirittura perso la vita. Fatti spesso strumentalizzati per dimostrare l’esistenza di un nesso tra la vaccinazione e il rischio, soprattutto nei giovani atleti, di andare incontro a gravi effetti collaterali. Dimentichiamo però che i casi di sportivi morti nel pieno della loro forma fisica sono numerosi. Ricordiamo Davide Astori, calciatore della Fiorentina, Piermario Morosini del Livorno e Antonio Puerta del Siviglia, ma anche il giocatore dell’Asiago hockey Darcy Robinson e il nuotatore Mattia Dall’Aglio… tutti deceduti ben prima dell’irruzione del Covid e la cui morte è ascrivibile a una fibrillazione ventricolare da cardiomiopatia aritmogena. Di cosa si tratta?

“Sì infatti, non dobbiamo lasciarci confondere o ingannare da falsi messaggi o nebulose interpretazioni. Anche alla luce del nostro recente congresso CardioCarpi 2022 improntato sulla cardiologia dello Sport sono state affrontate dai più illustri esponenti delle società scientifiche nazionali e internazionali tematiche legate all’idoneità sportiva su atleti professionisti colpiti da Covid-19 o su atleti sani sottoposti a vaccinazione. Nellarco temporale pandemico, da studi osservazionali effettuati dal CONI e dalla F.I.G.C. su  tutti gli atleti professionisti affiliati, non sono stati registrati gravi eventi avversi da vaccino né tantomeno casi di morte improvvisa in corso di infezione da Covid. Per quanto concerne la  Cardiomiopatia (detta anche Displasia) Aritmogena Ventricolare, è una cardiopatia che interessa sia il ventricolo destro che quello sinistro del cuore ed è caratterizzata da una sostituzione del tessuto cardiaco (detto miocardico) con tessuto fibro-adiposo. La reale prevalenza e incidenza di questa malattia  non è facilmente stimabile in quanto i pazienti non sono facilmente inquadrabili dal punto di vista diagnostico. Inoltre talvolta la prima manifestazione della patologia è proprio la morte cardiaca improvvisa e questo complica l’indagine epidemiologica. E’ una delle cause maggiori di morte improvvisa degli atleti e la sua presentazione clinica, qualora sia riscontrabile, solitamente consiste in Aritmie che variano dalle extrasistoli ventricolari isolate sino ai casi drammatici di Fibrillazione Ventricolare. Fortunatamente  grazie alle visite di idoneità sportiva obbligatorie nel nostro Paese, qualora comparissero alterazioni sospette  sia nell’Elettrocardiogramma che in un successivo Ecocardiogramma, si sottoporrebbe l’atleta  all’esame strumentale cardine (Risonanza Magnetica Nucleare Cardiaca) al fine di confermarne o meno la diagnosi”.

Jessica Bianchi